|
17 Mayıs’ta Zonguldak’ta bir maden ocağında grizu patlaması yaşanmış, 2’si maden mühendisi 30 işçi hayatını kaybetmişti.
Olayda ihmal olup olmadığı soruları cevabını buldu. Kazaya ilişkin rapor, uzun incelemelerin 3 ay süren incelemenin ardından hazırlandı.
Rapor çok çarpıcı ihmaller zincirini ortaya koydu.
Zonguldak’tan gelen patlama haberi Türkiye’yi yasa boğmuştu. Patlama sonrası, "İhmal var mı?" sorusu ise günlerce zihinleri kurcaladı.
540 metre derinlikte yaşanan patlamayla ilgili Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı İş Teftiş Kurulu Başkanlığı inceleme başlattı.
2 ayı aşan çalışma sonrası inceleme raporu tamamlandı.
İşçilerin Çalıştığı Firma Yüzde 70 Suçlu Rapora göre, patlamanın yaşandığı Karadon maden ocağının bağlı bulunduğu Türkiye Taş Kömürü yüzde 30, taşeron firma ise yüzde 70 suçlu...
36 sayfalık inceleme raporuna göre ilk ihmal gaz seviyesini ölçen sesli ve ışıklı uyarı sisteminde tespit edildi....
Sesli İkaz Sistemi İptal Edilmiş Patlamanın yaşandığı 540 kodundaki sesli ikaz sisteminin görevli kişilerce iptal edildiği ortaya çıktı.
Kaza günü 12.30-13.30 saatleri arasında istasyonda görevli tekniker ve mühendisin, müdürlük binasındaki özel puantajlarını kontrol etmek için görev yerinden ayrıldığı da raporda yer alıyor.
Hem de amirlerin bilgisi dışında...
Görev Yerlerini İzinsiz Terketmişler Raporda, yetkili mühendisin patlamanın meydana geldiği ocağın 540 kodunda bulunan sensörde gaz oranının yükseldiğini fark ettiği, ancak sensörün bulunduğu bölümde lağım atılacağını bildiği için bunu olumsuz bir durum olarak değerlendirmediği belirtiliyor.
Mühendis Tuvalete Gitmiş Mühendisin, ölçüm sonuçlarını kaydettikten sonra da 3-4 dakikalığına tuvalete gittiği bilgisi de dikkat çekiyor.
Bir diğer ihmal ise eşik değeri aşan metan gazı oranına rağmen enerjinin kesilmemesi...
Raporu yazan müfettişler yaşananları şu cümlelerle aktarıyor:
"Değerlendirmeler sonucu, patlama öncesi metan gazının yüzde 1.5’in üzerine çıkmasına rağmen enerjinin kesilmediği ve faaliyetlerinin devam ettiği anlaşılmaktadır. Metan gazının yüzde 1.5’i geçmesine rağmen durması gereken pervanenin de çalıştığı görülmüştür." dedi.
Raporda, kazada ölenlerden 23 işçinin mesleki eğitim belgesinin olmadığı da vurgulanıyor.
İhmaller zinciri ,kaza kurtanma ekiplerinin ifadelerinde de yer alıyor. Kurtarma ekiplerine göre, işçilerin üzerinde gaz maskesi yoktu. Gaz maskelerinin kullanımına yönelik denetimlerin yapılmadığı da raporda yer aldı.
|